Tromboembolismo Pulmonar (TEP) e TVP

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Tríade de Virchow: Hipercoagulabilidade + Lesão Endotelial + Estase sanguínea
FR:
- Hereditários: Trombofilias (Fator V de Leiden, Mutação do gene da Protrombina)*
- Adquiridos: Pós-operatório (ortopedia)*, Imobilização, Neoplasias malignas, Medicamentos (ACOs, TRH…) </aside>

Clínica
- Maioria assintomática
- Edema, assimetria, dor a palpação, empastamento
- Sinal de Homans (dor a dorsiflexão do pé) - pouco específico!
Diagnóstico
- Escore de Wells para TVP
- SE Suspeita → fazer USG com perda de compressibilidade venosa
Tratamento
- Igual do TEP

Clínica
- Evento cardiorrespiratório súbito
- Sinais: taquipneia, taquicardia, estertores*
- Sintomas: dispneia, dor pleurítica, dor em MMII* (se precedida por TVP)
- TEP Maciço: Hipotensão, Instabilidade hemodinâmica, Cor pulmonale (edema de MMII, turgência jugular…)
  - Trombo grande impactando pulmão na saída do VD causa regurgitação de sangue para o VD (sintomas congestivos de cor pulmonale) + redução brusca do influxo de sangue e DC do VE (sintomas hipotensores)
Diagnóstico

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Gerais que ajudam

Gasometria: hipoxemia, hipocapnia ****(dada hiperventilação)
ECG: taquicardia sinusal + sobrecarga de VD (Padrão S1Q3T3)
- Onda S negativa em D1, Onda Q negativa em DIII, Onda T invertida em DIII
RX: geral. nada, mas pode ter Sinal de Westermark (vasos vazios) / Triângulo de Hampton (infarto de região pulmonar)
ECO (POCUS bera leito): Disfunção de VD
Marcadores: ↑ BNP e **Troponina **(pela sobrecarga de VD); ↑ D-dímero (sensível mas zero específico!)
AngioTC: melhor, mas NÃO fazer em instável (demora!) </aside>

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Clínica de TVP	3 pts
Outro diagnóstico menos provável	3 pts
FC > 100	1,5 pts
Imobilização (≥ 3 dias) ou Cirurgia (4 sem)	1,5 pts
História de TVP/TEP	1,5 pts
Hemoptise	1 pt
Câncer	1 pt
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Wells > 4 → Provável → Angio TC (ou Cintilografia, Doppler MMII, Arteriografia) → TEP
Wells < 4 → Improvável → D-dímero
- D-dímero > 500 → Antio TC (ou Cintilografia, Doppler MMII, Arteriografia)
- D-dímero < 500 → Descarta
No caso de Suspeita, já iniciar intervenção pelo ↑ mortalidade rápido com tempo, NÃO esperar confirmação! </aside>

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Escore Pesi (baixo risco = NÃO precisa internar!)
Risco ↑: Disfunção de VD / Troponina ↑ / BNP ↑ → Provavel. vai precisar internar! </aside>
Tratamento
- MESMO para TEP e TVP
- Anticoagulação por 3 meses
  - Preferência: Rivaroxabana ou Apixabana (melhor SE doença renal!)
  - SE sem acesso: Heparina + Warfarin (2-5mg/dia) → INR 2-3 → Suspende Heparina
  - Heparina (5 dias) → Dabigatrana
    - HNF: 80U/kg + 18U/kg/h - monitorizar com TTPa (Preferência SE Instável pela facilidade de reverter com Protamina)
    - HBPM (Enoxaparina): 1mg/kg 12/12h - não monitoriza de rotina (< risco de de Trombose induzida por Heparina)
- Contraindicação OU Falha: Filtro de Veia Cava
- TEP Maciço (instabilidade, hipotensão…)
  - Trombolítico até 14 dias
  - Alteplase / Estreptoquinase / Tenecteplase
  - SE Contraindicado OU Falha: Embolectomia cirúrgica