1. Identificação e queixa principal

• Nome, idade, sexo, escolaridade, ocupação, estado civil.
• Queixa com palavras do paciente. Ex: “minha cabeça não para”.

2. História da doença atual (HDA)

• Início, duração, evolução, fatores precipitantes.
• Sintomas psiquiátricos: humor deprimido, ansiedade, insônia, alucinações, delírios, alterações de comportamento, pensamentos suicídas…
• Apetite, sono, padrão de urina, fezes…
• Impacto no funcionamento: social, familiar, profissional.

3. História Psiquiátrica Pregressa

• Diagnósticos psiquiátricos prévios, internações (quantas, quando e motivo), tratamentos (medicamentos, psicoterapia), Tentativas de autoextermínio (como, quando)
• História médica geral (doenças neurológicas, endocrinas, uso de medicamentos, alergias, comorbidades, internações).

4. Uso de substâncias

• Álcool, tabaco, maconha, cocaína, medicamentos de abuso.
• Frequência, evolução do consumo, quantidade, padrão de uso, sintomas de abstinência.

5. História familiar

• Doenças na família, focadas na psiquiatria (depressão, transtorno bipolar, suicídio, esquizofrenia, dependência…).